福井県長寿福祉課　指定申請書・変更届出等様式ダウンロードのページ

最終更新日 2025年1月27日｜ページID 033914

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１．指定（許可）申請　　　　　　　　２．老人福祉法に係る届　

３．指定（許可）更新申請　　　　　　４．変更届出、廃止・休止届出　

５．介護給付費算定に係る（加算）届出　　　　６．処遇改善加算　

７．介護支援専門員（ケアマネジャー）関係申請届出様式　

介護サービス事業者の電子メールアドレス登録について＊NEW＊

福井県が指定・監督を行う介護サービス事業者（みなし指定を含む）に対して、電子メールにて最新情報等の情報提供や照会を行っています。
メールアドレスの新規登録、変更登録や、配信停止を希望する場合、連絡をお願いいたします。

　●連絡先　　　hokaisei@pref.fukui.lg.jp
　●連絡項目　　（１）事業所名
　　　　　　　　（２）介護サービス種別
　　　　　　　　（３）今後送付を希望するメールアドレス
　　　　　　　　　※配信停止を希望される場合はその旨記載してください
　※地域密着型サービス事業者・福井市内の事業者は、各市町等問合せ先に連絡をお願いいたします。

〈参考〉「厚生労働省　介護保険最新情報掲載ページ」

１．指定(許可)申請の様式

指定（許可）の申請をする際には、サービスごとに提出していただく様式が異なります。
なお、この指定（許可）申請とは別に介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出が必要です。（特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売は不要です。）
　●指定（許可）申請書　　様式第一号（一） [Excel　44KB]

居宅サービス事業所用申請様式 ※現在修正中
　●訪問介護
　●訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
　●訪問看護・介護予防訪問看護
　●訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
　●居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導
　●通所介護
　●通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
　●短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
　●短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護
　●特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者介護
　●福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
　●特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売
　●共生型サービス（訪問介護・通所介護・短期入所生活介護）
　●【みなし指定】介護保険法に基づく保健医療機関等のみなし指定　

施設サービス事業所用申請様式 ※現在修正中
　●介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
　●介護老人保健施設　
　●介護医療院　

介護老人保健施設および介護医療院の許可申請について
　介護老人保健施設および介護医療院の開設にあたっては、別途医療法に基づく法人の定款変更の手続きも必要になりますので、地域医療課医療体制強化Gにもご相談ください。
　また、許可申請にあたり手数料63,000円の納付が必要となります。納付方法については、県証紙(令和７年３月末で廃止)、もしくは、コンビニエンスストアやWEB上のクレジットカードでの納付をお願いします。
・証紙で納付いただく場合には、申請書（様式第一号(一) ）裏面に貼付してください。・コンビニエンスストアやWEB上のクレジット
　カードで納付いただく場合は、納付申込完了後に表示される【申込番号を】を申請（様式第一号(一)）の余白に記載してください。
・ご利用できるコンビニエンスストア：ファミリーマート、セブンイレブン、ローソン、デイリーヤマザキ、ミニストップ、セイコーマ
　ート　
・ご利用できるクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERS

　　手数料納付システム

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２．老人福祉法に係る届出の様式

老人居宅生活支援事業の開始又は老人福祉施設を設置する場合は、介護保険法に基づく届出とは別に、老人福祉法に基づく届出が必要となります。届出を行った事業に変更が生じた場合や、事業を廃止又は休止する場合も届出が必要となります。

　●老人居宅生活支援に係る届出

老人福祉法上のサービス名	介護保険法上のサービス名	届出様式
老人居宅介護等事業	・訪問介護・定期巡回・随時対応型訪問介護看護　・夜間対応型訪問介護・第一号訪問事業（総合事業）	・老人居宅生活支援事業開始届［Word 18KB］・老人居宅生活支援事業変更届［Word 17KB］・老人居宅生活支援事業廃止(休止)届［Word 17KB］
老人デイサービス事業 (特養その他施設と供用する場合）	・通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護・第一号通所事業（総合事業）
老人短期入所事業 (特養その他施設と供用する場合）	・短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
小規模多機能型居宅介護事業	・小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
認知症対応型老人共同生活援助事業	・認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
複合型サービス福祉事業	・看護小規模多機能型居宅介護

　●老人福祉施設に係る届出

老人福祉法上のサービス名	介護保険法上のサービス名	届出様式
老人デイサービスセンター　　　　 (単独で設置)	・通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護　　　・第一号通所事業	・老人デイサービスセンター等設置届［Word 17KB］・老人デイサービスセンター等事業変更届［Word 17KB］・老人デイサービスセンター等廃止(休止)届［Word17KB］
老人短期入所施設　　 (単独で設置)	・短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
老人介護支援センター (在宅介護支援センター)

　●特別養護老人ホームに係る届出

老人福祉法上のサービス名	介護保険法上のサービス名	届出様式
特別養護老人ホーム	・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設	・老人ホーム設置認可申請書　［Word16KB］・老人ホーム事業開始届　［Word16KB］・老人ホーム変更届　［Word17KB］・老人ホーム廃止(休止)認可申請書　［Word17KB］・老人ホーム入所定員減少(増加)認可申請書　［Word17KB］

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３．指定(許可)更新申請の様式

指定（許可）更新の手続きは、新規の指定（許可）申請に準じた手続きが必要ですが、変更のない事項については、記載や添付を省略できます。
（詳しくは、各様式の脚注を参照してください）
指定日、許可日または前回更新日の２ヶ月前の月中に申請書類を提出してください。（指定日が４月１日の場合は、２月中）　　　　

　●指定（許可）更新申請書　　様式第一号（二）　　　 [Excel 30KB]
　●従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　標準様式１　[Excel 23KB]
　●誓約書　標準様式６　　　　　　　　　　　　　　　　[Excel 29KB]

４．変更届出、廃止・休止届出等の様式

事業所名や所在地等、指定を受けている内容に変更が生じたときは、長寿福祉課に届出が必要です。
（詳しくは、各様式の脚注を参照してください。）

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指定通所介護事業所の設備を利用し、夜間および深夜に指定通所介護以外のサービスを提供する場合について
　福井県が指定を行った指定通所介護事業所の設備を利用し、夜間および深夜に指定通所介護以外のサービス（宿泊サービス）を提供する場合、当該サービスの内容をサービスの提供開始前に福井県に届け出る必要があります。（地域密着型通所介護事業所、認知症対応型通所介護事業所の設備を利用する場合には、各市町に届け出る必要があります。）
　届け出た宿泊サービスの内容に変更がある場合は、変更の事由が生じてから10日以内に届け出てください。
　また、宿泊サービスを休止または廃止する場合は、その休止または廃止の日の１月前までに届け出てください。
　● 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書　[Word　68KB]

　また、宿泊サービスの最低限の質を担保するという観点から、厚生労働省が「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針」を定めています。
　宿泊サービスを提供する事業者は、当該指針に沿った事業運営に努めて下さい。
　● 指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針　[PDF 420KB]

　福井県内で、宿泊デイサービスを行っている事業所は下記一覧のとおりです。
　● 宿泊デイサービス事業所一覧［PDF 117KB］

　また、福井県では、在宅介護を担う家族の負担を軽減するため、宿泊サービスの費用負担に対し、県と市町が共同で補助をおこなう「ほっとひといき支援事業」を行っています。介護者の負担軽減について
　補助制度のご利用は各市町介護保険担当課にご相談ください。

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５．介護給付費算定に係る様式(加算)

　新規の指定申請や介護給付費算定に係る体制に変更があった場合は、『介護給付費算定に係る体制等に関する届出書』の提出が必要です。
　＊特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売は不要です。
　＊みなし指定となる事業者も、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。

加算の算定開始時期（算定される単位数が増える場合）
　　次のとおり事前に届出が必要です。
　　（１）訪問介護、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、
　　　　通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与
　　　　・毎月１５日以前の提出…翌月
　　　　・毎月１６日以降の提出…翌々月　　<参考>厚生労働省通知
　　（２）短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院　
　　　　・届出が受理された月の翌月から（届出受理が月の初日の場合は当該月）　　<参考>厚生労働省通知

加算の算定開始時期（その他）…加算の取下げ・人員欠如による減算等
　　加算が算定されない状況が生じた場合、速やかに提出してください。

届出先 　※原則、次のいずれかにて届出を行ってください
　　（１）長寿福祉課　公用アドレスに送付して届出
　　　　hokaisei@pref.fukui.lg.jp
　　（２）電子申請届出システムを利用して届出　
　　　　https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/shinsei/　　※インターネット回線でのみアクセス可能です。
　　　　▼利用方法については、申請届出サブシステム｜ヘルプ画面にてご確認ください　※長寿福祉課では対応不可
　　　　https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/shinsei/index.php?action_shinsei_static_help=true

届出書類
　　（１）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）
　　（２）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＊　（別紙１、１－２、１－１－２、１－２－２）
　　（３）チェックシート＊
　　（４）加算別の添付書類＊
　　　＊（２）～（４）は、サービス種類別に一つのデータファイルにまとめて提出してください

留意事項
　　（１）次を熟読の上、届出を行ってください
　　　　　・厚生労働省通知
　　　　　・備考（１）、備考（１－２）
　　（２）届出書類に補正を求めることが多い例　＊補正に応じられない場合、不受理として返戻します
　　　　　・変更事項が未記入（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書）
　　　　　・特記事項が未記入（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書）
　　　　　・不要な行が表示されている（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、チェックシート）
　　　　　・不要な添付書類が表示されている（添付書類）
　　　　　・サービス種類別に一つのデータファイルにまとめられていない
　　　　　（介護給付費算定に係る体制等状況一覧、チェックシート、添付書類）

届出様式
　　（１）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）［Excel　44KB］

　　（２）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、チェックシート、添付書類（各サービス別）
　　　　　01　訪問介護　　　　　　　　　　　～令和6年5月[Excel 225KB]　　　令和6年6月～[Excel 233KB]
　　　　　02　(予)訪問入浴介護　　　　　　　～令和6年5月[Excel 155KB]　　　令和6年6月～[Excel 157KB]
　　　　　03　(予) 訪問看護　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和6年6月～[Excel 208KB]
　　　　　04　(予) 訪問リハビリテーション　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和6年6月～[Excel 119KB]
　　　　　05　(予) 居宅療養管理指導　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和6年6月～[Excel 62KB]
　　　　　06　通所介護　　　　　　　　　　　～令和6年5月[Excel 690KB]　　　令和6年6月～[Excel 688KB]
　　　　　07　(予) 通所リハビリテーション　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和6年6月～[Excel 185KB]
　　　　　08　(予) 短期入所生活介護　　　　　～令和6年5月[Excel 382KB]　　　令和6年6月～[Excel 371KB]
　　　　　09　(予) 短期入所療養介護　　　　　～令和6年5月[Excel 500KB]　　　令和6年6月～[Excel 520KB]
　　　　　10　(予) 特定施設入居者生活介護　　～令和6年5月[Excel 777KB]　　　令和6年6月～[Excel 785KB]
　　　　　11　福祉用具貸与　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和6年6月～[Excel 496KB]
　　　　　12　介護老人福祉施設　　　　　　　～令和6年5月[Excel 423KB]　　　令和6年6月～[Excel 410KB]
　　　　　13　介護老人保健施設　　　　　　　～令和6年5月[Excel 349KB]　　　令和6年6月～[Excel 375KB]
　　　　　14　介護医療院　　　　　　　　　　～令和6年5月[Excel 316KB]　　　令和6年6月～[Excel 320KB]
　　　　　＊各サービス別データから、不要な添付書類を削除し提出してください
　　（３）別紙様式一式(参考)

介護報酬改定について
　　（１）介護報酬改定に伴う新たな加算等の追加、廃止について届出の提出が必要となります
　　 <参考>介護給付費算定の届出等に係る留意事項について(厚生労働省通知 )
　　　　　＊注意１　令和６年4月適用の場合、令和6年4月１日までに提出が必要
　　　　　　　　　　例）高齢者虐待防止措置実施の有無、業務継続計画策定の有無　など
　　　　　＊注意２　令和6年6月適用の場合、令和6年5月１５日　または　令和６年６月１日まで　*加算の算定開始時参照
　　　　　　　　　　例）介護職員処遇改善加算　など

　　（２）厚生労働省より、QAが随時発出されていますので、ご確認ください。
　　　　　詳細は、厚生労働省ホームページ（令和６年度介護報酬改定について）

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６．「介護職員処遇改善加算」・「介護職員等特定処遇改善加算」・「介護職員等ベースアップ等支援加算」の届出について

○「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算および介護職員等ベースアップ等支援加算の届出について」をご確認ください。

７．介護支援専門員（ケアマネジャー）関係申請届出様式

介護支援専門員の登録事項（氏名、住所）に変更が生じた場合、介護支援専門員証を紛失した場合および登録している方が死亡または失踪の宣言を受けた場合は、申請を行ってください。平成１８年４月から様式が変わりました。

　様式については、「介護支援専門員関係　申請手続き」をご確認ください。

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