［介護医療院］許可申請様式ダウンロード

最終更新日 2025年1月27日 ｜ ページID 038604

［介護医療院］許可申請様式をダウンロードできます 
◇開設許可申請提出書類一覧
 

※介護医療院の開設にあたっては、別途医療法に基づく法人の定款変更の手続きも必要になりますので、地域医療課医療体制強化Gにもご相談ください。

1. 申請書（様式第一号(一)）　[EXCEL　44KB]
2. 付表第一号(七)（介護医療院）　[EXCEL　40KB]
3. 共通様式１（従業者の勤務体制一覧）　[Ｅｘｃｅｌ　25KB]
4. 共通様式２（経歴書）　[Ｗｏｒｄ　41KB]
5. 共通様式３（事業所の平面図等）　[Ｅｘｃｅｌ　27KB]
6. 共通様式４（居室面積等一覧表）　[Ｅｘｃｅｌ　31KB]
7. 共通様式５（設備・備品等一覧表）　[Ｗｏｒｄ　29KB]
8. 共通様式６（苦情処理）　[Ｗｏｒｄ　28KB]
9. 共通様式９（誓約書）　[EXCEL　29KB]
10. 共通様式１０（介護支援専門員等の氏名等）　[Ｗｏｒｄ　32KB]
11. 福井県介護サービス情報公表申請書（別紙様式６）（様式はこちらのサイト［福井県介護サービス情報の公表について］内からダウンロードしてください）

　　※許可申請にあたり手数料63,000円の納付が必要になります。納付方法については、県証紙(令和７年３月末で廃止)、もしくは、コ
　　ンビニエンスストアやWEB上のクレジットカードでの納付をお願いします。県証紙で納付いただく場合には、申請書裏面に貼付して
　　ください。コンビニエンスストアやWEB上のクレジットカードで納付いただく場合は、納付申込完了後に表示される【申込番号を】
　　を申請書の余白に記載してください。
　　・ご利用できるコンビニエンスストア：ファミリーマート、セブンイレブン、ローソン、デイリーヤマザキ、ミニストップ、セイコ
　　ーマート
　　・ご利用できるクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERS
　　手数料納付システム