変更事項

添付書類

備考

高額かつ長期
（高額な医療が長期的に継続する患者の特例です）
 

＜医療費総額が確認できるもの＞
・医療機関等の領収書、または受給者証の裏面にある自己負担上限額管理票の写し（※）

受給者のうち、所得階層区分が「一般I以上」の方で、月ごとの医療費総額が５万円を超える月が年間６回以上ある場合に、自己負担上限額が軽減されます。
※令和4年10月1日より、小児慢性特定疾病の自己負担上限額管理票の写しも添付書類として扱うことができるようになりました。（受給者が同一の場合に限る）

・同一医療保険世帯内全員の被保険者証（写し）や住民票
・同一医療保険世帯の市町村民税課税証明（※）
・同意書(別紙様式1）（Word形式：22KB）

※被用者保険の場合は該当者のみ
※新たに生活保護の受給の支援給付が開始となった場合にはその証明書

・同一医療保険世帯に加入している家族が交付を受けた指定難病または小児慢性特定疾病の受給者証（写し）

・人工呼吸器を１日中施行していると確認できるもの
（⇒詳細はお問い合わせください。）

１）以下のいずれかの書類の写し(※１)

1. 保険証の写し
2. 資格確認書の写し
3. 資格情報のお知らせ
4. マイナポータルの「資格情報画面」の写し（※２）

２）同一医療保険世帯の課税証明書(※3)
３）同意書(別紙様式1）（Word形式：22KB）（※４）
★マイナ保険証をお持ちで（１）の書類を提出できない方の場合、患者本人様と加入保険に応じた世帯員の方の個人番号届の提出が必要となります。

【ご参考】 「医療保険」に関する提出物変更のお知らせ（PDF形式：414KB） 
※１　加入する医療保険の種類により、提出が必要な書類が異なります。
　◆国民健康保険・国民健康保険組合・後期高
　　齢者医療制度…同一世帯の同じ医療保険に
　　加入している方全員分

　◆上記以外の場合（健康保険組合、協会けん
　　ぽ等）…患者本人および被保険者
※２　保健所では印刷できませんので、ご自身で印刷してご提出ください。
※３　被用者保険の場合は該当者のみ。同一医療保険世帯の変更により自己負担限度額が変更になる場合は、同時に変更申請が　　必要です。
　変更申請の必要性の有無は、申請窓口で確認します。

※４　福井市国保、全国健康保険協会福井支部、福井県市町村職員共済組合、福井県後期高齢者広域連合に加入している方は省略可能です。

機関名

管轄する市町

所在地

電話番号

福井健康福祉センター

永平寺町

〒918-8540
福井市西木田2-8-8

0776-36-3429

坂井健康福祉センター

あわら市、坂井市

〒919-0632
あわら市春宮2-21-17

0776-73-0600

奥越健康福祉センター

大野市、勝山市

〒912-0084
大野市天神町1-1

0779-66-2076

丹南健康福祉センター（鯖江）

鯖江市、越前町

〒916-0022
鯖江市水落町1-2-25

0778-51-0034

丹南健康福祉センター（武生）

越前市、池田町、
南越前町

〒915-0882
越前市上太田町41-5
福井県南越合同庁舎1階

0778-22-4135

二州健康福祉センター

敦賀市、美浜町、
若狭町

〒914-0057
敦賀市開町6-5

0770-22-3747

若狭健康福祉センター

小浜市、高浜町、
おおい町、若狭町

〒917-0073
小浜市四谷町3-10

0770-52-1300