特定医療費（指定難病）支給認定の新規申請について

新規申請の手続きについて

・難病法に基づく医療費助成の対象となる方は、下記の必要書類を揃えて居住地を管轄している健康福祉センター（保健所）に申請してください。なお、以下の点にご留意ください。

• 臨床調査個人票（診断書）が記載できるのは、都道府県が指定した医師に限られますので、主治医が指定医申請されていることを主治医または福井県のホームページ（こちら）でご確認ください。
• 支給認定にあたっては、国が定める認定基準を満たす必要があり、申請しても必ず認定されるものではありませんので主治医と十分ご相談の上、申請してください。【特例あり　軽症高額特例（PDF形式:369KB）】
• 軽症高額特例に該当する方は、新規申請時点で必要書類を揃えて申請してください。

　　　難病制度チラシ１（ＰＤＦ形式：404KB）　　チラシ２（ＰＤＦ形式：258KB）
 

必要書類

申請者全員

1.　特定医療費（指定難病）支給認定申請書（様式第1号）（Excel形式：48KB）

• 申請書の記載にあたっては、居住地を管轄する健康福祉センター（保健所）にご確認ください。
• 申請書の裏面に、臨床調査個人票の研究等への利用についての同意欄がありますので、あらかじめ別添「研究利用に関するご説明」（ＰＤＦ形式：329KB）をお読みください。

2.　臨床調査個人票（診断書）　⇒　（厚生労働省のホームページ：外部リンク）

3.　世帯全員の住民票（「続柄」記載のある、発行日から3ヶ月以内のもの）

4.　以下のいずれかの書類の写し（※１）
　【ご参考】 「医療保険」に関する提出物変更のお知らせ（PDF形式：414KB）
　1.　保険証の写し
　2.　資格確認書の写し
　3.　資格情報のお知らせ
　4.　マイナポータルの「資格情報画面」の写し（※２）
※１　加入する医療保険の種類により、提出が必要な書類が異なります。
　◆国民健康保険・国民健康保険組合・後期高齢者医療制度…　同一世帯の同じ医療保険に
　　加入している方全員分
　◆上記以外の場合（健康保険組合、協会けんぽ等）…患者本人および被保険者
※２　保健所では印刷できませんので、ご自身で印刷してご提出ください。
★マイナ保険証をお持ちで上記の書類を提出できない方の場合、患者本人様と加入保険に
　応じた世帯員の方の個人番号届の提出が必要となります。

５．加入医療保険世帯の課税証明書
　　（市町村民税（非）課税証明書等の所得状況が確認できる書類）

・加入する医療保険の種類により、提出が必要な書類が異なります。 
　◆国民健康保険・国民健康保険組合・後期高齢者医療制度…世帯内で同じ医療保険に加入して
　　いる方全員分（※１、２、３、４）
　◆上記保険以外（健康保険組合、協会けんぽ等）の場合…被保険者分（※１、２、３、５）
　※１　原則、発行日から3か月以内のものに限ります。
　※２　市町村民税非課税世帯の場合、受診者（18歳未満の場合は保護者）の収入を確認できる
　　　もの（障害年金、遺族年金等の証書）もご提出ください。
　※３　4月～6月に申請を行う場合は前年度、7月～3月に申請を行う場合は当年度のものを
　　　準備してください。7月中に申請を行う方の内、被用者保険に加入している方で前年度が
　　　非課税の方、国保組合に加入している方は前年度のものも必要です。
　※４　国民健康保険の場合、中学生以下の方の分は不要です。
　※５　被保険者が非課税の場合、受診者分も提出が必要です。

6.　同意書(別紙様式1）（Word形式：22KB）（保険者への適用区分の照会に必要です。）
　※福井市国保、全国健康保険協会福井支部、福井県市町村職員共済組合、
　　福井県後期高齢者医療広域連合に加入している方は省略可能です。

＊＊＊　個人番号（マイナンバー）の記載について　＊＊＊＊＊＊＊＊

• マイナンバー（番号）法の施行により、支給認定の申請の際に個人番号の記載が必要となりました。申請の際には、個人番号の確認および本人確認のための書類も持参してください。

　◆必要な書類については、こちら（PDF形式：328KB）をご覧ください。
　◆個人番号届は、こちら（Word形式：60KB）から印刷してください。

該当者のみ

・身体障害者手帳、介護保険証等（申請窓口で確認します。）
・他にも、下記のいずれかに該当する場合は、必要書類を添えて申請してください。

内容	必要書類
１）生活保護を受給している場合	生活保護受給証明書
２）軽症高額特例に該当 　　※特例の詳細はこちら（PDF：369KB）	以下、ア）とイ）の両方を添付 ア）該当する月の医療機関等の領収書 イ）医療費申告書(別紙様式第7号）（ＰＤＦ形式：81KB）
３）同一保険世帯に指定難病または小児慢性特定疾病の 　　受給者が他にいる場合	各々の受給者証
４）境界層該当	境界層該当証明書

※受診者の状況によって例外があり、上記以外にも提出が必要となる書類があります。詳しくは、居住地を管轄する健康福祉センター（保健所）にご確認ください。
 

その他

• 医療費の助成は、健康福祉センター（保健所）が申請を受理した日、または臨床調査個人票（診断書）に記載された診断年月日までの任意の日からとなります。原則前倒し可能な期間は申請日から１か月以内ですが、診断年月日が申請日から１か月よりも前であり、申請が遅れたことにやむを得ない理由がある方は最大３か月前まで前倒しが可能です。
• 申請書類を提出いただいてから、医療費助成の基準に該当しているかどうかの認定審査を行います。認定された場合は、受給者証が交付されます。（基準に満たない場合は、認定されない場合があります。）
• 申請してから受給者証が届くまでに約２～３か月程度かかります。（書類に不備があった場合は、さらに期間を要する場合があります。）受給者証が届くまでは、一時的に負担いただき、受給者証が届いてから医療機関での調整または返金の手続き（償還払い）ができます。
• 毎年、更新手続きが必要です。

申請窓口・お問い合わせ先

機関名	管轄する市町	所在地	電話番号
福井市保健所	福井市	〒918-8004 福井市西木田2-8-8	0776-33-5185
福井健康福祉センター	永平寺町	〒918-8540 福井市西木田2-8-8	0776-36-1116
坂井健康福祉センター	あわら市、坂井市	〒919-0632 あわら市春宮2-21-17	0776-73-0600
奥越健康福祉センター	大野市、勝山市	〒912-0084 大野市天神町1-1	0779-66-2076
丹南健康福祉センター（鯖江）	鯖江市、越前町	〒916-0022 鯖江市水落町1-2-25	0778-51-0034
丹南健康福祉センター（武生）	越前市、池田町、 南越前町	〒915-0882 越前市上太田町41-5 福井県南越合同庁舎1階	0778-22-4135
二州健康福祉センター	敦賀市、美浜町、 若狭町	〒914-0057 敦賀市開町6-5	0770-22-3747
若狭健康福祉センター	小浜市、高浜町、 おおい町、若狭町	〒917-0073 小浜市四谷町3-10	0770-52-1300